혜택플로우BenefitFlow본인부담상한제: 2025 환급·2026 상한액
건강보험이 적용되는 연간 본인일부부담금이 개인별 상한액을 넘으면 초과분을 국민건강보험공단이 부담하는 제도입니다. 지금 확인하는 2025년 진료분 사후환급과 2026년 진료분 상한액을 같은 계산식에 섞지 않습니다.
2026년에 받는 환급과 2026년 병원비 상한은 연도가 다를 수 있습니다
사후환급은 전년도 진료비를 연평균 건강보험료 분위로 정산한 뒤 이루어질 수 있습니다. 따라서 2025년 진료분 환급을 확인할 때는 2025년 상한액 표를, 2026년 진료비를 점검할 때는 2026년 상한액 표를 적용합니다.
소득분위는 연봉이 아니라 공단의 연평균 보험료 분위입니다
1분위부터 10분위까지의 구간은 혜택찾기의 연소득 구간이나 단순 월급으로 환산하지 않습니다. 정확한 분위가 없으면 Checker는 가장 낮은 상한액과 가장 높은 상한액 사이의 범위만 보여줍니다.
총 병원비가 아니라 상한제 산정대상 본인부담금을 봅니다
비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실 2·3인실 입원료, 추나요법 본인일부부담금 등은 상한제 산정에서 제외될 수 있습니다. 영수증 총액을 그대로 넣으면 환급액이 과대계산될 수 있습니다.
요양병원 120일 초과는 별도 상한액 표를 적용합니다
연간 요양병원 입원일수가 120일을 초과하면 일반 상한액보다 높은 별도 상한액을 적용합니다. 정확한 입원일수는 진료내역과 공단 정산을 기준으로 확인합니다.
2026년 진료분의 최종 보험료 분위는 사후 정산을 우선합니다
2026년 상한액 자체는 확정되어 있지만 개인의 최종 연평균 보험료 분위는 연도 종료 후 공단 정산에 따라 확정됩니다. 올해 분위 선택값은 시나리오 참고값으로만 사용합니다.
체납 공제 규정은 2026년 10월 8일부터 별도 적용 예정입니다
2026년 10월 8일부터 국민건강보험법상 보험료 등 체납액이 있는 경우 지급할 상한 초과금에서 공제할 수 있는 규정이 시행 예정입니다. 10월 5일 현재 계산식에는 이 미래 변경을 섞지 않습니다.
2026년에 지금 환급받는 건 어느 해 병원비인가요?
2026년 8월 이후 사후환급은 주로 2025년 진료분 정산입니다. 2026년에 낸 본인부담금은 2026년 상한액을 적용하되 최종 소득분위 정산 후 다음 해 사후정산될 수 있습니다.
병원비가 500만원이면 500만원이 모두 합산되나요?
아닙니다. 건강보험이 적용되는 본인일부부담금을 중심으로 산정하며 비급여·선별급여·전액본인부담·임플란트·상급병실 2·3인실 입원료·추나요법 본인일부부담금 등은 제외될 수 있습니다.
소득분위는 연봉으로 고르면 되나요?
아닙니다. 본인부담상한제의 분위는 연평균 건강보험료 부담수준을 기준으로 공단이 정합니다. Finder의 연소득 구간을 분위로 환산하지 않습니다.
요양병원에 오래 입원하면 기준이 달라지나요?
요양병원 입원일수가 연간 120일을 초과하면 일반 상한액보다 높은 별도 상한액이 적용됩니다.
2025년 진료분 상한액은 얼마인가요?
일반 기준 89만원~826만원, 요양병원 120일 초과는 141만원~1,074만원이며 보험료 분위에 따라 달라집니다.
2026년 진료분 상한액은 얼마인가요?
일반 기준 90만원~843만원, 요양병원 120일 초과는 143만원~1,096만원입니다. 최종 보험료 분위는 공단 정산을 우선합니다.
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공식 출처
정책 확인일: 2026-10-05. 실제 연평균 보험료 분위, 여러 요양기관의 산정대상 본인부담금 합계, 제외항목, 환급 지급·체납 공제 여부는 국민건강보험공단 확인을 우선합니다.